31.LST-NG由来小腸進行癌の1例

【症例】　50歳代女性。　　【主訴】　下血。【現病歴】腹痛を伴わない前日からの繰り返す下血を主訴に救急外来を受診した。バイタルサインは保たれていたが貧血 (Hb7.8g/dL)を認めた。上部内視鏡検査および腹部骨盤造影CT検査で異常所見は認めなかった。消化管出血の診断で緊急入院した。【入院経過】第2病日絶食補液管理にも関わらず下血が持続し、貧血が進行(Hb 5.7)したため輸血を4単位行った。大腸内視鏡検査で回腸終末部に鮮血を認め小腸出血が疑われた。経肛門的ダブルバルーン内視鏡検査(DBE)を行ったが深部挿入できず、カプセル内視鏡検査は胃内に停滞し、小腸を観察できなかった。同日深夜に出血性ショックを合併したが、輸液負荷で血圧は回復した。第3病日Hb4.4まで貧血が進行し、さらに輸血を4単位行った。血管造影を行ったが出血源は同定できなかった。緊急手術を視野に経口的DBEを行った。【経口的DBE所見】トライツ靱帯から約40cmの空腸に4/5周を占める発赤隆起性病変を認めた。病変は偽陥凹を有する平坦隆起成分と厚みを有する明瞭な陥凹成分で構成され、前者は大腸のLST-NG pseudodepressed typeに類似していた。陥凹部にoozingを認め出血点と診断した。IIa+IIc型SM以深癌と診断し、同日小腸部分切除術を施行した。【病理診断】LST-NGの形態を保った平坦隆起は高異型度腺腫から高分化管状腺癌の粘膜内病変が主体であった。明瞭な陥凹部で高分化・中分化管状腺癌がmassiveに粘膜下層・筋層へ浸潤し、深達度はSSであった。原発性空腸癌, IIa+IIc型, 60×20mm, tub1+tub2, pSS, ly1, v2, pN0 (0/1)と診断した。【まとめ】原発性小腸癌は全周性狭窄を伴った進行癌として発見されることが多く、早期癌の形態を留めることは稀である。本例はLST-NGの形態を留めながら陥凹部で漿膜下浸潤を認めたことからLST-NG由来の原発性小腸癌と診断した。原発性小腸癌の発育進展を考える上で興味深い症例であった。