職業病のお問い合わせ
相談内容は別途E-mailで連絡します!
問い合わせはコンピュータによる自動受付です。
以下のフォームに必要事項を記入/選択後、最後に送信ボタンを押してください。
携帯等のE-mailアドレスをご記入いただくと、今後の連絡に便利ですので是非ご利用下さい。
( 注意 )入力途中に”Enterキー”は押さないで下さい。
(お願い)相談を都合により中止したい場合はメールにてご連絡下さい

お名前 *全角 例: 木下 幸子
メールアドレス (必須)(半数英数にて)
職業等 年齢 性別
職業 社員数
電話番号 例:03-1234-5678
ファックス番号 例:03-1234-9876
入社時期
相談方法 面談の場合 で調整希望
相談理由
面談の場合の時間帯
労働実態 賃金 万以上
勤務時間 から
勤務の種類等
その他詳しい相談内容・条件等